Декларация за информирано съгласие

ДЕКЛАРАЦИЯТА МОЖЕ ДА СВАЛИТЕ ОТ ТУК

 

            Екипът за управление на проект за предоставяне на безвъзмездна финансова помощ BG05M9OP001-2.040 „Патронажна грижа за възрастни хора и лица с увреждания Компонент 2” в община Пловдив Ви уведомява за следното:

  1. Настоящата декларация цели да гарантира спазването иа Вашите права и защита на Вашите лични данни.
  2. Предоставянето на почасови мобилни интегрирани здравно-социални услуги за нуждаещи се лица с увреждания и възрастни хора е безплатно за Вас и Вашето семейство.
  3. Патронажната грижа се осъществява от специалист по „Здравни грижи“ и специалист по социални дейности. Честотата на неговите посещения ще се определи набаза извършена оценка на Вашето здравословно състояние и на потребносттие от подкрепа. Точният брой посещения, всяко от които с продължителност не повече от два часа дневно ще Ви бъде съобщен при първото посещение и при необходимост може да бъде променян.
  4. Вие трябва да предоставите на екипа за предоставяне на услугата данни за контакт с Вашия личен лекар и с Вашите близки.
  5. Информираме Ви, че всеки системен отказ от дейност (до три пъти), причинена вреда или проява на агресия или дискриминация срещу специалиста по .,Здравни грижи“ или сътрудник социални дейности е основание за изключването Ви от услугата.
  6. С подписа си Вие приемате условията за предоставяне на патроиажии грижи запериода на проекта в община Пловдив.

Информацията, която предоставяте, ще се счита за строго конфиденциална.

 

Долуподписаният/ата …………………………………………………………………

(име, презиме и фамилия на декларатора)

Изразявам съгласието си да участвам в проект  „Осигуряване на патронажна грижа за възрастни хора и лица с увреждания в Община Пловдив“  и след като се запознах с условията, посочени по-горе ги приемам.

 

Предоставям следната информация:

 

Личният ми лекар е: ………………………………………………………………………

Телефонен номер за връзка: …………………………………………….

Лечебно заведение, в което работи личният лекар: …………………………………….

 

  1. Близки за контакт:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(посочват се имената на близките и телефонен номер за връзка)

 

дата: ………………..                                                           подпис: ………………………

 

В случай на необходимост може да се свържете с екипа за управление на проекта на следния телефонен номер: 032 656 886 и 032 623 714

Съпътстващи документи